附件3

2013－2014年度山东省青年文明号新申报（复核）表

所在单位：

青年集体名称
职工总人数
35岁以下青年人数
35岁以下负责人	姓 名
职务
出生年月
通讯地址
邮 编
联系电话
QQ号码
何年被评为

市级青年文明号
何年被评为

省级青年文明号
本单位意见	区域青年工作共建委员会

或镇（街道）团（工）委意见

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日
市级行业主管部门意见	市级团委意见
（启动行业）

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日
省级行业主管部门意见	省组委会办公室意见
（启动行业）

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日
注：本表盖章上报，一式2份，同时报送电子版；启动行业加盖省、市级行业主管部门公章。